随着糖尿病发病逐年上升，糖尿病足部病变也日见增多，1956年，Oakley提出“糖尿病足”的病名。在中老年糖尿病患者中的发生率高达2.8%~14.5%。糖尿病足肢端坏疽，是个严重致残性的病证，早在《内经》及汉唐时代医学家著作中已有消渴导致足坏疽的论述。1995年世界卫生组织（WHO）已将糖尿病足与眼病、肾病、心血管病并列为糖尿病四大并发症之一。目前，糖尿病足坏疽很难治愈，多年来对较严重的坏疽常采取高位截肢术。瑞典、马来西亚、印度尼西亚等国家的截肢率为48%~49.18%，美国约占50%，每年有4国家级人才因该病被截肢。国内也有报道为38.1%~75%，因此，如何降低截肢率、病死率是糖尿病足治疗的美键。

    一、病因病机  糖尿病足发生原因，长期以来国内外都遵循Catterall（1972年）提出的“血管闭塞缺血”、“神经病变”与“感染”三因素。上海市中西医结合医院脉管病科奚九一教授经过多年临床研究与实践，发现肌腱变性坏死是导致糖尿病足坏疽的又一重要致病因素，在20世纪80年代提出“筋疽——糖尿病足肌腱变性坏死症”新病证。中医辨病因主要是“三消内损，邪毒阻滞”，邪毒无非是“湿与痰”之邪，两者为害，变生各种内外诸证。辨证多为“湿邪浸淫”、“热证”、“阳证”性质；“湿与痰”之源，内因为低蛋白症的渗出，外因为真菌等感染所致。

    二、症状表现  糖尿病足分为五大类型，其表现不一。

（1）皮肤变性皮损型：又有水疱症、湿糜（浅溃疡症）、皲裂（鳞痂证）、跖疣性溃疡症、趾丫甲癣症等类型。

（2）肌腱筋膜变性坏死型（筋疽）：临床见局部肿胀，潮红灼热，渐至湿性坏死，伴明显秽臭。患足血供良好，肢端无明显缺血征象，大多足背动脉及胫后动脉搏动良好，如有肢端动脉闭塞，但抬高苍白试验（－）；皮温较健侧高，且无明显静息痛。临床多伴有“三高”：持续高血糖、高血沉、高白细胞；“三低”：低蛋白血症、低红细胞、低血红蛋白症。

急性发作期：临床可分为轻度（Ⅰ）、中度（Ⅱ）、重度（＞Ⅲ）三级。疗程1~3个月。

好转恢复期：经中西药治疗后，局部坏死肌腱清除，肿胀消退，肉芽生长，色泽红润，创面、窦道逐渐愈合。一般无需将活血、抗凝及血管外科手术作为主要治疗手段。

（3）血管闭塞缺血性坏死型（脱疽）：有微血管、大中血管闭塞两种类型。

趾端浅瘀症：皮肢毛血管痉挛、郁血性迂滞，发生率甚低。两足趾对称性或多个趾面，散见细小花絮状紫纹或浅瘀色，指压可褪色，但回流缓慢，渐呈茧壳状分离脱落。如无继发感染，一般不致形成溃汤。趾体与前跖可无紫绀，可有急性刺痛，大多尚能缓步。

胫后及足背动脉搏动减弱或存在，抬高苍白试验呈阴性或弱阳性；皮肤浅表紫纹，早期有可逆性。

肢体血管闭塞坏死症：大、中血管硬化狭窄、闭塞；发生率较低（15%）。肢端缺血性体片明显，如趾跖苍白、紫绀、单个或多个趾端逐渐瘀黑，呈上行性干性坏死伴感染，发展较快；伴间歇性跛行，静息痛剧烈。颈动脉及腹主动脉、股动脉听诊区可听到吹风样杂音，足背及胫后动脉搏动消失，抬高苍白试验：强阳性/5″~10″。

（4）未梢神经变性麻痹型：有寒痹证与热痹证之分。

寒痹：发生率较高。足趾、跖踝麻木或刺痛、发凉对称性双足感觉障碍。或有单个肢体疼痛感觉明显者。患足掌踏地均有棉絮感。少数有“肢冷”，入夏尚穿棉袄，下寒及于足，上寒及于膝股者。足背动脉及胫后动脉搏动存在。抬高苍白试验（-）。

热痹（灼热性肢痛症）：发生率极低。患肢有烧灼性疼痛，或伴放射痛，夜甚，肢体触觉敏感。肢端无明显缺血性体征。足背动脉、胫后动脉搏动较为亢进有力。

（5）趾跖骨变性萎缩型：有骨萎、骨痹之分。

趾骨萎缩症——骨萎（寒证）：发生率甚低。高龄者趾骨吸收，萎缩畸形，肢端怕冷。肢端足背动脉、胫后动脉存在，无明显缺血体征。

趾骨骨髓炎症——骨痹（热证）：发生率较高。多由糖尿病足坏疽感染引起趾骨骨髓炎。

上述五大类型常分12个症，可单独或同时并见或相继发生，但多以某一种改变为主。

    三、辨证治疗  多按前述分型进行辨证，投以方药。

（1）皮肤变性皮损型：乃湿犯皮损之症，中医辨证多属湿热证。治宜清热利湿。处方：茵陈蒿、栀子、黄芩、黄连等。外洗方：海桐皮、威灵仙、皂荚等。

要经常防治低蛋白血症与癣症，注意干燥、清洁，大半可避免糖尿病足坏死的发生。

（2）肌腱筋膜变性坏死型：本型乃久消气阴两虚，气虚生湿，阴虚损筋；湿郁筋肿，郁而化热，筋腐成疽。属中医“阳证”、“热证”，不属于一般缺血性脱疽的“阴证”、“寒证”。

中医辨证属湿热证。治则宜急则治标，采用中西医结合的“清法”；缓则治本，使用“养法”巩固疗效。基本方：茵陈蒿、苦参、栀子、黄芩、黄莲、制大黄等。外洗方：中药一枝黄花，半边莲、黄精等；西药用0.5%甲硝唑湿敷。

急性期的治则，要控制发展，“湿去自缓”，单用“活血化瘀法”难以控制。

（3）血管闭塞缺血性坏死型：多属痰湿瘀阻之阴证。①趾端浅瘀症：中医证属肾阳虚证，治宜益气温阳。处方：黄芪、桂枝、细辛、鹿角片、熟地、益母草等。②肢体血管闭塞坏死症：治宜清脉软坚化痰。处方：制首乌、海藻、豨莶草、牡蛎、蒲黄等。患足前半跖坏死，治疗后分界较快者，可作前半跖切除缝合，如高龄伴有心、脑、肾疾患，静息痛难以忍受者，可考虑早作膝下截肢术。

（4）末梢神经性麻痹型：中医辨证属下消风痹、肝肾虚证。①寒痹治宜长期温肾益肝。处方：黄芪、首乌、熟地、山萸肉、鹿角片、五味子等。本症由于下肢感觉障碍，不知冷热，故最易烫伤及外伤感染导致形成坏死，可以筋疽原则处理。②热痹治宜养阴清络。处方：牛角片、生地、玄参、地榆、五味子，生石膏等。

（5）趾跖骨变性萎缩型：中医辨证证属下消骨痹、肾虚证。①骨萎治宜长期补肾养髓。处方：金匮肾气丸、刺五加片等。②骨痹治宜清法，分界后切除愈合。