小李今年22岁，刚刚大学毕业找到心仪的工作，入职体检时常规检查肾功能，却发现血肌酐竟然高达720umol/L！小李赶紧去医院进一步检查，医生告诉他：“你的肾病非常严重，已经是终末期了，也就是我们俗称的尿毒症！接下来你需要做透析治疗。”这个结果对小李而言无疑是晴天霹雳、无法接受，小李这才仔细回想近期自己的身体状况，虽然最近两年逐渐感到容易乏力，食欲也不是很好，但也没有特别不舒服的感觉，挺一挺也是可以正常学习的，怎么就到终末期肾病、尿毒症的地步了呢？

要解答小李的疑问，我们先来认识一下什么是终末期肾病。

肾脏是一个什么样的器官？

谈终末期肾病之前，首先我们来了解一下肾脏的功能。我们的肾脏简单来说负责三项工作：第一是排水，第二是排毒，将我们身体每天代谢的废物以及多余的水分以尿液的形式排出体外，有点类似一个“人体污水处理厂”，除此以外，肾脏的第三项工作是分泌一些内分泌激素，比如促红细胞生成素、肾素、前列腺素等，对红细胞的生成、血压的调节、骨矿物质代谢方面都起到非常重要的作用。

肾脏还是一个“任劳任怨”的好同志，工作强度大并且不爱抱怨，如果出现了疾病，剩下的健康的部分会主动做更多的工作，让我们几乎感觉不到它已经出了问题，尤其是慢性肾病，这也是为什么肾脏被称作“沉默的器官”，肾脏疾病也被称作“隐形杀手”的原因。

正因为肾脏具有这些特点，所以肾脏疾病非常容易被忽视。等到身体已经出现明显不适的时候再去看病，很多情况下已经为时已晚！我国的流行病学研究数据显示，慢性肾脏病的患病率高达10.8%，而知晓率只有9.4%，也就是说，每十个人里面就有一个人有慢性肾脏病，而每十个慢性肾脏病的人里面，只有一个知道自己得病了！因此需要重视平时的常规体检，一个简单的尿常规就有可能发现早期的肾脏问题。

肾功能异常就是尿毒症吗？什么程度才是终末期肾病？

肾功能异常和其他疾病一样，也是分轻中重度的，只有发展到非常严重的肾功能异常才定义为终末期肾病，也就是通俗上讲的“尿毒症”。临床上将慢性肾脏病按肾功能受损情况分为5期（表1），发展为慢性肾脏病5期才叫做终末期肾脏病。

冰冻三尺非一日之寒，慢性肾脏疾病的发展是一个隐匿而缓慢的过程，大致可以分为三步：第一步，肾炎，只表现为尿检中出现蛋白尿或血尿，而肾功能检查，也就是血肌酐和肾小球滤过率是基本正常的，按上述的慢性肾脏病分期属于1期，部分病人可以在这一阶段出现水肿、肉眼血尿等明显的临床表现而及时就医，而另一部分像小李这样的病人则可以完全没有临床表现，如果没有常规体检，往往只能任其发展；第二步，肾功能衰竭，肾脏的代偿能力很强但也不是没有限度，随着病情加重，丢失肾功能超过大约50%的时候，肾脏出现失代偿，肾功能检查开始出现血肌酐的升高以及肾小球滤过率的下降，当肾小球滤过率逐渐下降至15ml/min/1.73m²以下时进入第三步：终末期肾病，患者往往需要接受透析或者肾移植治疗。

表1 慢性肾脏病的分期

终末期肾病有哪些表现？如何才能知道自己是否是终末期肾病？

很多人认为肾病的表现主要是腰痛，这其实是一个很大的误区，肾脏虽然生长在腰部，但它其实是一个没有感觉神经分布的器官，哪怕已经出现很严重的肾炎、肾衰竭甚至到了终末期肾病，也不会出现腰痛的症状，那肾病的症状到底有哪些呢？出现什么样的症状的时候，应该意识到自己可能得了肾病而去就医呢？

前面也讲到，有的病人在早期就会出现泡沫尿、水肿、肉眼血尿等明显的症状。是否在早期出现这些症状，与肾脏疾病的具体病因有关，比如微小病变、膜性肾病等慢性肾小球肾炎，主要是肾脏滤过的屏障出现问题，肾脏像一个筛子一样漏出大量蛋白，临床上就会表现为水肿，而以硬化为主的肾炎则不一定会漏出大量蛋白，临床上在早期就没有什么症状。

但随着肾功能的逐渐进展，尤其到了终末期肾病时，由于肾脏排毒、排水功能的严重下降，毒素在血液中积聚，可以出现各种全身症状，其中最突出也是最容易被察觉的是消化道症状，表现为食欲不振、恶心、呕吐等，很多患者误以为自己患了普通胃病，不愿意就医而耽误了病情。另外需要引起警惕的症状还有口中尿味、全身乏力、皮肤瘙痒、胸闷气促等。

所以说，终末期肾病的临床症状往往是其他脏器耐受不了毒素蓄积而出现的症状，包括消化系统、心血管系统、神经系统、血液系统、皮肤等等，有些症状并不典型，所以定期的体检对于慢性肾脏病的筛查是非常有帮助的。

终末期肾病能不能治愈？能不做透析吗？哪种透析方式更好？

非常遗憾，已经硬化废弃的肾小球是无法再生的，肾脏病一旦进展到终末期，就不可逆转。

但终末期肾病的患者也不必悲观，我们人体自身的“污水处理厂”坏了，还可以建人工的“污水处理厂”去替代肾脏的功能，叫做肾脏替代治疗。现代肾脏替代治疗方式可以大大延长终末期肾脏病患者的寿命，目前全球接受肾脏替代治疗的最长时间已接近50年！

肾脏替代治疗主要包括三个方式：肾移植、血液透析、腹膜透析。肾移植大家都知道，移植一个健康的肾脏，可以像正常人一样生活，但需要每天按时服用抗排异的药物；血液透析就是每周要去医院两到三个半天，让血液透析机器来代替肾脏，将血液里的毒素和多余的水分清除出去；腹膜透析则可以在家里自己做，让自身的腹膜作为交换膜，持续交换出体内的毒素和水分。

那么问题来了，这三种方式选择哪一种最好呢？这需要结合患者具体的情况，包括年龄、并发症情况、经济状况、居住环境甚至是距离医院的远近等多方面因素来进行个体化选择。

无论是血液透析还是腹膜透析，都有其独特的优势，也有相应的通路并发症和缺陷。由于我国医疗发展及医保政策等实际情况，目前我国大部分患者都是接受血液透析，但随着近年来透析的相关研究和实际临床观察等研究，腹膜透析越来越受到青睐和重视，相比血液透析，腹膜透析有其独特的优势：1、腹膜透析治疗的患者生存质量更高，对残余肾功能的保护较血透更好；2、治疗费用较血透要少一些，社会资源消耗也更少；3、居家透析，患者活动方便，并且目前市面上已经上市自动化腹膜透析机，患者可在睡觉的时候连接腹膜透析机即可进行腹膜透析，白天则可以正常的工作、生活，有利于社会角色的回归；4、可以有效减少交叉感染，尤其在此次新冠疫情期间可以深切体会到，相比血液透析患者的求医艰难，腹膜透析患者几乎没有受到影响。因此，现在越来越多的指南建议，在无腹膜透析禁忌症的情况下，选择腹透优先。

当然，最终肾脏替代治疗方式的选择还是要结合主管医生的建议和患者自身实际情况进行全面考虑、作出最合适的决定。

什么是终末期肾脏病的一体化治疗？

肾脏替代治疗是终末期肾脏病非常重要的治疗方法，但远不是全部，现在大家常常听到的“一体化治疗”到底是什么呢？“一体化治疗”是指对慢性肾脏病患者的合理、有效的整体计划，主要由以下五个方面组成：

第一，及时、早期诊断慢性肾脏病。对于我们肾科医生而言，要普及肾脏病知识，不仅包括对群众、患者的知识普及，也包括对全科医师、基层医师进行普及，一旦发现患者有肾脏病变，及时将患者转到肾科专科治疗。对普通群众而言，定期的体检非常重要，建议50岁以下人群至少每两年一次体检，50岁以上每年体检一次，当发现尿检中有血尿、蛋白尿以及生化中肾功能异常时，应当及时到肾科专科就诊。

第二，保护残余肾功能，延缓疾病发展。当肾脏出现失代偿、肾功能出现异常后，肾脏已进入不可逆转的衰竭趋势，此时的治疗目标应当放在保护残余肾功能、延缓疾病发展上面，治疗方法包括指导患者低蛋白优质蛋白低磷饮食，控制血压、血糖、血脂，纠正加重肾功能损伤的危险因素等。对于患者来说，应当将关注重点放在肾功能的进展情况上，而不是“为什么我吃了药，肾功能却没有恢复？”，应当积极配合医生的治疗，改变饮食生活方式、按时服用药物、关注血压血糖控制情况等。

第三，适时开始肾脏替代治疗。很多患者谈“透”色变，认为一旦开始透析就会“上瘾”，能拖就拖甚至坚决不透，直至出现心力衰竭、高钾血症等严重并发症危及生命再去医院做紧急透析，其实大可不必，透析开展的越晚，全身各个脏器的损害和并发症越重，治疗效果也越差，甚至透析都无法挽回生命。终末期肾脏病的患者应当遵从医生的建议，在合适的时机开始肾脏替代治疗。

第四，防治并发症。终末期肾病患者往往合并很多并发症，包括：肾性贫血、矿物质及骨代谢异常、电解质紊乱、心脑血管并发症等，尤其是心血管并发症是终末期肾病患者最常见也是最严重的并发症，是慢性肾脏病患者死亡的最常见原因，但往往患者对并发症的重视程度不够。对于进入终末期肾病、已经开始肾脏替代治疗的患者，应当将关注重点放在并发症的防治上，关注自己的血红蛋白、甲状旁腺激素、钙磷钾的高低等指标是否达标上，而不再是肾功能。

第五，使终末期肾病患者获得最佳的生活质量。即使进入了终末期肾病，借助现在的医学技术，患者的生活质量已有了明显的改善，有很多透析患者，尤其是腹膜透析患者能够顺利回归社会。

可见，慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、起病隐匿、不可逆转等特点，及时发现、早期治疗非常重要，认识肾病、远离尿毒症，应从每年体检开始。对于已经出现肾衰竭的患者，也要坚定信心，终末期肾病并不是绝症，目前仍有很多治疗方法可以大大延长患者的寿命、改善患者的生活质量，应与医生携手、积极配合治疗，为提高生存率、生活质量和尽早社会回归而共同努力！（王玉娟）