本站讯 9月11日，2020年护理质量与安全管理委员会会议在学术活动中心七楼举行。主任委员、院长助理程帆，副主任委员、护理部主任蔡忠香，委员会委员、副主任王雪芬、鲜于云艳、刘春英，设备处处长杨东明、保卫处处长梅爱光、信息中心全飞及各护士长共23名代表参会。会议由蔡忠香副主委主持。

程帆院长助理首先强调本次护理质量与安全管理委员会会议的目的及要求。他表示护理的工作是医疗工作中的重要组成部分，宣布了本次会议的两个主要议题：一是因护理查对制度未落实而发生的护理安全（不良）事件分析改进；二是新型冠状病毒肺炎重症患者压疮管理报告情况。

王雪芬副主任通报护理质量与安全的情况

王雪芬副主任通报护理质量与安全的情况。她在报告中指出，年初制定护理安全（不良）事件的管理方案时，提出“查对制度为何难以落实”。针对这一问题，她强调三甲条款中要求给与给药“查对制度”是患者安全的基石。她在回顾全国报道出触目惊心的案例中思考我们的护理安全（不良）事件的成绩和不足。她指出，2019年3月护理部启动减少“用药错误”事件专项行动，行动的成立后同比下降71.4%。2020年1月初我院疫情常态化防控的同时狠抓复工复产，1-6月上报的例数较去年同比下降79.6%。

各护士长代表进行发言。她们首先感谢院领导及护理部的帮助与指导，得以及时发现问题并改进相关流程。各代表从护士自身层面和管理层面进行了分析。从护士层面看，一是复工复产的过程中发现护士有松懈、倦怠的情况,护士存在惯性思维，风险意识不足。二是部分护士机械完成查对，查对制度不严格,重点环节未重视，安全意识淡薄。三是一级质控未严格落实。从管理层面看，一是护理管理方面，排班不合理，病区分区不合理。二是虽然展开了相关的培训，调整了流程，但优化排班、规范化培训效果不佳。三是护理信息化建设滞后。四是应当加强科内一级质控，落实到人，与绩效挂钩。

鲜于云艳副主任通报2020年1-6月东院区护理质量与安全的情况。1-6月东院区因违反查对制度发生的护理安全（不良）事件主要为遗漏给药、执行口头医嘱有误、多频次给药。给药错误原因：一是持续工作流程与抗疫状态不同，医护未完全适应复工复产的工作状态；二是护士专科知识有所欠缺，工作流程熟悉度不够，风险意识有待加强发生错误的护士≤1年的新护士；三是有效沟通，医护沟通确认存在问题，医护、护护之间沟通与协作尚未磨合；四是未制定自备药品管理流程；五是医嘱系统不统一，她提出信息系统应有混淆药物的提示。

东院护士长代表对该报告进行反馈。她们总结护理安全（不良）事件发生的原因，一是交接班不明确、责任护士未检查治疗台；二是护士因惯性思维，频繁被打断导致核对中断；三是代班无法双人核对，核对忽视；四是年轻护士对临床应变能力不佳，对药理知识不熟，对听似药物未进行当面核对，对药物的培训不够。东院护士长代表提出整改措施：一、规范交接班，主班护士与责任护士核对。二、打破关系思维引起的误区。三、情景模拟多频次给药视频，科内人员观看学习。四、尽量减少自备用药，由病人自行保存，如需放入护士这方需建立自备用药登记本。五、加强年轻医生和护士对HIS系统的学习使用。

王雪芬副主任代表护理部从人员、设备、环境和方法几个方面，通过鱼骨图的方式针对首义院区和光谷院区出现的问题进行了综合分析。她首先从护士层面分析主要原因：①查对意识淡薄，操作前、中、后均未认真查对②护士未掌握最直接的辨别方法③重点环节未重视，安全意识淡薄，风险意识不足④存在倦怠情绪，复工复产后护士工作状态回归不一。管理层面分析原因：①科内一级质控未严格落实②科内没有罗列同名药品的培训和考核方法，③标本采集容器的培训效果不佳④无输血专用输血标签⑤护理信息化建设滞后。针对以上问题，她提出几点改进措施：1、护士层面，严格落实查对制度，提高查对的正确率，双人朗读，查对内容，并且核对无误后方可执行，医嘱执行后，再次进行核对，人力资源少的代夜班情况下请医生参与核对，用红笔圈出核对的内容，做好特殊的标识，工作中一定要抓住重点，保持记录的完整性、有效性和追溯性。2、科室管理层应加强科内护士人员的培训和考核，确重点环节的查对和严格落实，建立科学管理体系，并且做好科内一级质控，护士合理排班，合理运用人力资源，弹性排班。建立良好的科室氛围，每天利用晨会交接班之前评估护士情绪的晴雨表，关心帮助护士。3、护理部层面：优化制度和流程，组织相关培训和考核，打造安全文化，避免惯性思维，增强忽视的风险意识。开展一系列有意义的活动，要锻炼队伍、鼓舞士气，传播正能量。4.系统管理方面：加强各部门的协作，有效解决临床护理工作中碰到的各种问题，加强护理信息化的推进，确保查对制度有效落实，及时查漏补缺，保证临床工作顺利进行。她提出，今年委员会将会持续改进护理质量，确保安全，制定专项行动：减少标本采集错误，预防跌倒。注重管控结果，有效落实，开展多种护理安全活动，营造护理安全氛围。

各片区护士长依次进行发言。她们分析给药错误的原因主要有四点，一是复工复产后倦怠，惯性思维，护士疏忽大意，科室分区不够合理；二是防护服过于宽大，挡住护士视线导致给药错误；三是科室未列同类药品区分对比；四是未双人核对医嘱。代表们给出综合意见，针对以上问题采取措施：一是科室重新分区，合理规划，加强护士培训考核，熟悉同类药。二是晨会交接班加入重点药物、输液特殊人群，特殊用药。三是双人核对签字，核对流程更加细化。四是拍摄视频供大家学习讨论。五是护士长督促护士，关心护士，加强心理护理指导及干预。

刘春英副主任发言，她认为过程管理中各项制度应按照授权落实，护士长将科室一级质控落实到位。她指出，今年以静脉输液、标本采集、输血、手术病人交接为4大管控重点。同时，应加大信息化支撑，加强核对的过程。

杨东明处长表示，细节决定成败，认真做事才会少出故障。设备处将更加重视对用氧安全、电器安全、磁共振、CT等检查设备使用的安全。同时保证每台机器检修完之后，对设备做质控。

信息中心全飞表示，技术不停的在进步，信息系统正在不断的改进、更新、升级。他表示，作为信息系统的建设者，信息中心全员定会尽最大努力帮助护理工作减少、避免错误发生。

会议进入第二项议题：压疮管理。

王雪芬副主任汇报了2020年1-6月新型冠状病毒肺炎重症患者压疮管理总体情况。她介绍，对于压疮病人我们采用了“双轨工作模式”，即利用电子和人工的结合高质量完成工作。给每位压疮病人建立个人压疮档案，制定营养调配方案。多方面综合治疗包括内科、外科、营养师、康复治疗，积极治疗原发病加强病人的营养供给。经过专科护士的专职处理后，取得了较好的成效。她指出，为预防和控制压疮，要提前干预提高预测，对重症患者联合使用多学科处理，有效减轻压疮病人的痛苦早日恢复健康。

鲜于云艳副主任汇报东院汇报2020年1-6月新型冠状病毒肺炎重症患者压疮管理总体情况。她认为治理压疮要整合人力物力，充分利用专科化和专业化处理压疮。要通过培训去提高年轻护士经验缺乏的问题，也需要外科医生的加入从而提升护理干预。同时，要大力培养压疮管理和护理的骨干护士，提升东院团队对压疮进行更专科化的管理。

各护士长代表针对以上两个报告进行讨论发言。她们认为，应利用好护理专科小组，做好整体护理，从更早的环节介入压疮护理。压疮的视野量大、对患者的皮肤病史资料需要了解齐全，需要专业评估量表，希望可以及时进行整改，制定出压疮的评估量表。专业人员换药、其他护士辅助换药要有工作轨迹，保持连续性，医生参与支持，同时加强家属对压疮知识的健康教育。

蔡忠香主任强调，护理工作者必须加强个人责任心，牢牢守住底线和病人们的生命线，将感控不良事件降到零发生。

最后，程帆院长助理做会议总结。他表示，护理是医疗工作基本点，护理安全是底线。我院护理工作应力争做到给药零错误、手术核对零错误、院内感染为零。他强调，应建立好管理机制、调控机制，要做好人文关怀，加强学科文化的建设。同时，他对护理部提出了新的要求，他认为护理管理者应多关心病区护士长，病区护士长要多关心、爱护自己的护士，护理部应保证顺利复工复产的同时，改善排班模式，让护士能够劳逸结合，带着更大的责任心为病人提供更好的护理服务。（王小燕）