保持健康需要注意以下两个环节：一是无病防病，二是小病防加重。无病防病，就是要养成健康的生活方式，尽量少得病，以此来提高生活质量。比如，要早睡早起，低盐低糖饮食，戒烟限酒等。而一旦得了病，就需要科学就医了：要根据医生的指导规范用药，定期复查，评估病情是否发生了变化，用药是否要调整剂量和种类。如果疾病发展到一定程度，可能就需要住院治疗了。到了这个时候，医保发挥的作用就十分重要了。

一般来说，在职工医保改革之前，大多数地方的患者在普通门诊检查和开药是不能报销的。有些参保人的个人账户没有钱了，就舍不得去医院复查，用药也不规范，最后导致病情加重，比如有的人本来只是高血压，逐步发展成慢性肾功能不全，要做透析；有的人本来只是糖尿病，后来累及眼底，视力受损。职工医保改革后，有了适当的门诊报销政策，老百姓更容易形成“无病防病、小病防加重”的理念，不但可以提高健康水平和生活质量，还可以减轻家庭的就医负担，也为社会节约了医保基金。

门诊统筹到底改变了什么？我们可以比较一下改革前后医保缴费的分配情况。改革前，参保人月工资总额的5.8%被划入个人账户；改革后，只有2%计入个人账户。单从数额来看，改革后划入个人账户的金额明显减少了，有人据此认为，改革后参保人“吃亏”了。但实际上，这一改变是对医保支付结构的优化。

要全面了解门诊统筹政策的内涵，我们不仅要看账户金额变化，还要比较一下改革前后统筹基金报销范围的变化。

改革前，住院费用可以使用医保基金来报销，但对于普通门诊就医或者药店购药，参保人所花的每一分钱都只能由个人账户来支付。而在改革后，统筹基金的报销范围进一步扩大：小病可以到门诊报销，慢特病比如高血压、糖尿病、脑血管病可以享受专项报销，而需要住院治疗的大病仍然享受住院报销，只有日常应急到药店购药才需要用个人账户来支付。

所以，不能把职工医保改革简单地等同于门诊统筹政策，它背后依托了门诊慢特病专项报销、住院报销、药品耗材集中带量采购和基金监管等一系列政策措施。

个人账户的金额减少，实际上反映了就医保障模式的转变。以前，参保职工靠个人账户的累积“自己保障自己”，以后则是依靠统筹基金，大家互助共济。

总体来看，我国医保基金收支平衡，略有结余。但是，随着社会的进步，居民平均寿命延长，以微创为代表的医疗技术飞速发展，新特药和高科技医疗耗材也层出不穷，医疗费用呈逐渐增高的趋势，这在我国逐步迈入老龄化社会的背景下尤为明显。通过实施门诊统筹，我们告别了过去医保基金“按人分配”的模式，转向“按病分配”，这样更有利于保障全体参保职工的健康。

为推进改革平稳落地，相关部门前期做了大量的准备工作，但还有一些细节需要进一步完善。

比如，可以通过线上诊疗来优化购药流程，让一些病情稳定、有明确诊疗方案、只需要续方的病人，可以在家使用智能手机和医院联系，医院按照规范诊疗、合理用药的原则，为患者开具处方，并把处方流转到病人指定的药店，病人再到药店按照报销政策付费取药。这样，医院负责开方，药店负责配药，相互协作，方便患者。

另外，在报销待遇方面，随着药品耗材集中带量采购的不断推进，相关疾病的诊疗费用也会不断下降，为医保年度起付线、封顶线的优化调整带来空间。及时将这些空间兑现为改革红利，让参保人得到实惠，也有利于进一步推进医保改革落地。（作者为武汉大学人民医院医保办主任 马永刚）

报道链接：

健康报：门诊统筹来了，保障模式有新变化