带着科室领导老师的信任、带着同事战友的支持到北京阜外心血管病医院学习进修了半年，现在不敢说带着能力与技术满载而归，但至少带回一些理念与大家一起分享。

    在阜外医院进修了半年的心内科重症监护护理，使我对重症护理又有了进一步深刻的认识。

    国外ICU可以追溯到1852年，在克里米亚战争期间，就把可望救活的重伤员安置在最靠近护士站的地方，以加强巡视和及时救治，并主张把术后的患者安置在近手术室的小房间内，度过恢复期后再送回病房，这已是ICU的雏形，1958年美国正式成立了综合ICU，而我国的ICU发展起步较晚，1960年一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应建议。1970年以后，北京等地，已经逐渐开始实现将危重患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展的模式。1982年，在中国医学科学院北京协和医院建立了我国第一张现代意义的ICU病床。ICU经过数年的发展，目前人们觉得进步并不大，因为危重患者（多脏器功能不全）的死亡率依然在增加，但是时代不同，我们看问题的角度也应改变，就如，1925年在美国纽约大街的马车的速度是25英里/小时，而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时，我们能说社会没有进步吗？医学在发展，疾病也在改变，一定要充分发挥ICU的优势资源，提升整体理念，为重症患者带来生的希望。

1.监护与治疗

危重症护理单元的特点就是通过连续性的观察，发现可能导致危险事件因素，并及早把这些危险因素扼杀在萌芽之中，使患者顺利度过这段危险期，根据患者并发症的轻重缓急，优先、针对性的进行监护，合理利用有限的医疗资源；如再灌注性心律失常发生率较高、且可能造成的后果严重，那么我们介入术后进行24～48小时的监测，监测的关键是 “知道并发现之”。

重症护理单元的治疗药体现出整体治疗的原则，目前多数危重患者不是单一疾病，合并其他疾病的患者占大多数，所以脏器功能的支持，屏障的建立、巩固（内源性、外源性），显得很重要；还有医疗资源的合理配置，合理分工，避免“蝴蝶效应”的产生同样重要;不得不说的是 “中庸” 才是 ICU 治疗的灵魂

2.ICU的现状

目前危重症的整体思维状况有提高，各个脏器的支持水平有提高，适应症掌握的更加准确、也更加积极，效率和效果比以往都有更大的提高，目前各个脏器监护的水平也有提高，比如，更加方便快捷的床边检查，检查特异性的提高，敏感性的提高，监测项目的增加，以及准确性的提高，那么，ICU患者内环境监护已经越来越重要，在ICU，血气检查费用占平均费用的1/3，呼吸机、监护仪占平均费用的1/3，药品等其它治疗占平均费用的1/3。

3.时间是第一位

普通化验室至少化验时间较长，较多患者失去抢救机会，目前实现了最快捷监测< 2min，为危重病患者赢得最宝贵的时间，比如，

血气分析：pH、PaO2、PaCO2、SaO2；HCT、Hb；K+、Na + 、CI-、Mg++、Ca++；Glucose、BUN、Cr、Lactate；HHb、O2Hb、MetHb、COHb，以上项目的一次性的综合分析，将大大提高我们的判断水准，明显减少判断失误，减低医生，患者在治疗中承担的风险，也就意味着增加了其治疗的成功率。

4.血糖、电解质的临床监测

电解质是心血管患者导致心律失常最重要的原因，近年来更多的心血管医生，关注到Mg++在心律失常中的作用；血糖异常会导致机体代谢的异常，第一时间的发现和综合分析，明显提高治疗的成功率；血糖低下导致的严重后果，几乎可以是完全避免的。

5.床旁内环境监护的理想状况

首要条件是方便移动，体积小，还要易操作，高智能化，少量培训甚至无须培训，希望做到监测项目最多，用血量最少，从而节约血源，最重要的时间要短。

6.减少医源性失血

ICU本身的监护要求每日需要进行更多的内环境的监护，以获得宝贵的、有用信息，将恶性事件扼杀在萌芽之中

–  血气（pH、PaO2、PaCO2、SaO2）

–  HCT、Hb、K+、Na + 、CI-、Mg++、Ca++、Glucose、BUN、Cr、Lactate、HHb、O2Hb、MetHb、COHb

以上项目如果分开检查，其用血量>15～20ml，而目前仅需要<0.3ml，在危重病尤其是小儿患者，有效血容量少的患者有至关重要的意义。

7.循环系统的支持和监护

最常用的就是床旁监护，目前应用的更加积极，开展的地方在增加；较少使用的有创检查，如漂浮导管，可以监测不同地方的压力（右房压RAP、右室压RVP、肺动脉压PAP、肺动脉嵌压PAWP、中心静脉压CVP、体循环阻力指数SVRI等，无创血流动力学监测，CCO（心排血量监测仪）；循环支持：IABP应用更加方便，床旁即可完成，同时并发症减少，应用的更早，效果更明显，各种的心脏辅助，临时、长期的应用增加；心肺同时支持（ECMO）：部分人工心肺转流，应用于临床。

8.中枢神经系统

目前应用于临床的的监测手段没有明显的提高，所以仍然以传统的神经系统的系统观察为主，目前主要的治疗：低温、镇静，以减低氧耗；甘露醇、高压氧有肯定的疗效，激素部分有效、其它方法需要进一步探究。

9.胃肠道消化系统

消化道出血与心血管治疗息息相关，胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因，另外长期肠外营养，MODF、长期消化道血供不足、长期血管活性药的应用也是重要原因，目前消化系统已经成为新的ICU治疗领域一个崭新的概念：因为它作为“内屏障”，机体最为重要的“内稳态”的一部分，其它还包括电解质、器官功能等，胃肠道传统的观察项目：仍以出血、胀气、肠鸣音、患者自身的感觉等为主，Phi（胃粘膜PH值，一种胃粘膜CO2的测定）开展的不是很理想，但是越来越多的医生，开始重视，尽早利用、可以充分维护其屏障的作用

10.血液及免疫系统

血液、免疫系统在ICU，作为系统受到目前较多的重视，但大部分医生重视程度，仍然不如传统意义上的 “心、肺、肝、肾”；目前被动支持为主，更早的主动支持的情况应用较少。

11.呼吸系统的支持和监护

呼吸系统的支持更加人性化、病人更舒适，并发症更少，呼吸监护的手段更多，采集更快捷、方便，这是因为更多拥有先进计算机的呼吸机出现。

人工呼吸支持：体外膜肺氧和（ECMO）、体外氧合（Novalung)更加先进的手段被应用到临床。

12.床旁CRRT适应症的扩大

不再是单纯的肾脏替代，毒素、代谢产物的清除，电解质、内环境的维持稳定，炎性介质的清除。

目前应用的更加积极，应用更加安全，膜的相容性更好，而且效果更明显。

CRRT治疗原则：控制感染，减轻负荷；模式以CVVH、CVVHD、腹膜透析为主

    作为ICU在第一时间发现危机事件并处理在萌芽是责任，更是义务；对于病情复杂合并多脏器不全的患者，开展脏器功能的支持，运用先进的监护技术，ICU是一个系统，要不偏不倚，要有整体观念，要重视小概率事件，合理调配资源， “中庸” 是ICU领域的灵魂

    以上说的这些监护技术、方法在很多大型医院，都是目前关注最多，交流最多的重症技术，但在阜外医院能感受到，他们不仅仅是说，更重要的是做，只要把传统的观察项目，技术做到熟练、做到极致，才能向更高更复杂的技术挑战，如，电解质的监测，医生护士的关注重点，甚至患者都知道利尿—补钾—抽血—电解质，也许他们并不知道，电解质的重要意义，但至少他们知道利尿与电解质的关系，知道为什么要补钾；出入量的管理，对心血管患者严格限制入量的理念，是阜外给我印象最深刻的，值得我们学习，我们知道不论急性心梗，心衰，心肌病等各类心脏病，向后期发展都是影响心功能直至心衰的，心功能下降是各类心脏病的终末阶段，那么我们及早干预，不管是对心功能，心室肌重塑，心肌氧耗等方面，都是对病人长期预后有很大帮助的，所以一些患者自己也在控制自己的入量，比如控制每餐摄入过多，即使以前很能吃，目前也知道得少吃，所谓今古恨，几千般，只应心衰最难堪；医护配合，在重症病房显得更加重要，如在抢救时18ml盐水+20mg多巴胺，即1:1的配制，执行时剂量准确，快速，或生理盐水50ml+多巴胺100mg（或多巴胺200、300mg）IV泵入，但液体总量只保持50ml，剂量与速度，同样来的便捷，为抢救赢得宝贵的时间

    ICU护士应该是优秀护士的代表，在重症病房，他们是监测观察病情的主力，是关键，日夜守护着患者，是发现病情变化、及时实施治疗和处理的先行者，医生得到的关于患者病情改变以及是否需要调整治疗方案的大量信息，来源于护士的观察和监护分析，所以ICU护士要提高自身业务素质，应变能力，技术操作能力才能成为一个合格的ICU护士，在我看来，一名优秀的护士，应该是能发现患者潜在危险因素，并消除可能的危险，能够推进患者健康转归的护士，是为优秀护士；遵医嘱的护士，最多只能是合格的护士。希望自己早日成为一名优秀的护士。